Inductions Décalées



LA GRILLE DE DIAGNOSTIC

DIFFÉRENTIEL EN 16 POINTS DE

HOROWITZ

En médecine, l’axiome fondamental c’est : « D’abord, ne pas nuire ». L’axiome suivant

est : « Ce n’est pas parce qu’on garde l’esprit ouvert que le cerveau risque de tomber

par la brèche ». Les informations contenues dans ce chapitre risquent de pousser le

lecteur au-delà de sa zone de confort diagnostique, ce qui peut s’avérer très gratifiant si

l’on a très envie d’aller mieux ou d’aider ses patients.

Commençons par le commencement. Mettre un nom sur une maladie et prescrire un médicament ne

signifie pas nécessairement ni que vous l’avez correctement comprise, ni que vous l’avez bien traitée.

Ceci est particulièrement vrai de la maladie de Lyme et des pathologies chroniques. Nous ne pouvons

plus exercer la médecine de la même façon. Il nous faut maintenant accepter une nouvelle vérité : la

plupart des maladies chroniques résultent de processus multifactoriels complexes qui demandent que

chaque pathologie soit disséquée pour en trouver toutes les composantes.

Dans le chapitre précédent, nous avons utilisé le questionnaire symptomatologique des SIMS de

Horowitz pour identifier les nombreux symptômes qui peuvent accompagner la maladie de Lyme.

L’étape suivante consiste à retrouver les différentes composantes de chaque symptôme pour en

découvrir l’origine. Dans certains cas, nous nous apercevrons peut-être que les symptômes résultent

tous d’un seul processus pathologique. Cependant, il y a beaucoup plus de chances pour que les

symptômes chroniques de votre patient soient le fruit de plusieurs maladies concomitantes et

interconnectées.

Le problème du modèle médical actuel, c’est que la Faculté nous enseigne qu’il n’y a

généralement qu’une seule étiologie par maladie. Ce modèle qui découle des travaux du brillant

chercheur que fut Pasteur, a été transmis aux médecins de génération en génération depuis la fin du

XIXe siècle sans évolution majeure de l’appréhension de la maladie chronique. À cause de cela, de

nombreux patients chez qui l’on a diagnostiqué une maladie de Lyme se retrouvent à errer de médecin

en médecin, de spécialiste en spécialiste, chacun ne s’intéressant qu’à un seul de leurs symptômes,

souvent sans réussir à l’éliminer. D’autres sont condamnés à souffrir en silence de multiples

symptômes apparemment sans rapport les uns avec les autres, parce qu’on leur a dit qu’ils souffraient

d’autres maladies, également mystérieuses, notamment le syndrome de fatigue chronique, la

fibromyalgie, la sclérose en plaques (SEP), la sclérose latérale amyotrophique (SLA), d’obscures

pathologies auto-immunes, ou un quelconque trouble psychiatrique stigmatisant.

En effet, ce modèle traditionnel implique que si votre médecin ne trouve pas de réponse unique à

votre collection de problèmes, étant donné que les examens de laboratoire sophistiqués et l’imagerie

de pointe disponibles aujourd’hui dans les cliniques et hôpitaux sont obligatoirement fiables et

exhaustifs, il vous affirmera que le problème est psychologique. Cette persistance navrante de l’idée

que la détresse psychologique n’aurait pas d’effets sur le corps est sans doute pire encore.

L’autre implication de ce modèle périmé est d’ordre financier. Si nous ne modifions pas la façon

dont nous percevons la maladie, le coût des soins ne cessera d’augmenter. En 2006, une étude

conduite par les chercheurs des centres d’épidémiologie américains (CDC) a montré que la charge

annuelle des maladies de Lyme diagnostiquées correctement et traitées de bonne heure était inférieure

à 1 500 $, généralement pendant une année au plus. En revanche, lorsque la maladie de Lyme n’est

pas diagnostiquée de bonne heure et que l’état du patient s’aggrave progressivement, la charge

annuelle dépasse les 16 000 $ par an, et ce sur plusieurs années. En plus, le coût des maladies de

Lyme non résolues ne se limite pas aux frais médicaux directs. L’étude montre que 80 % des 16 199 $

que la maladie de Lyme coûte chaque année est imputable à des frais médicaux indirects et non

médicaux et à la perte de productivité.

Au lieu de ne rechercher qu’une seule réponse, je pense que nous devrions en chercher plusieurs.

La majorité de mes patients atteints de maladie de Lyme, et bien d’autres qui souffrent plus

généralement de maladies chroniques n’ont pas qu’une seule cause à leurs symptômes. Il s’agit

souvent d’un ensemble de problèmes médicaux concomitants et, pour reprendre ma comparaison

précédente, ils ont 16 clous dans le pied. Une nouvelle approche multifactorielle permettrait

d’extraire un à un chacun des clous qui font souffrir nos patients.

Mon approche répertorie 16 catégories de maladies susceptibles de survenir en même temps que

la maladie de Lyme (ML-SIMS) ou, en l’absence de maladie de Lyme, d’exacerber les symptômes

d’autres pathologies (SIMS non ML). La maladie de Lyme est difficile à diagnostiquer parce que ses

symptômes peuvent s’observer dans chacune de ces 16 pathologies différentes. Comme sa cousine la

syphilis, la maladie de Lyme imite parfois certaines pathologies fréquemment rencontrées dans nos

cabinets et peut exacerber des problèmes médicaux préexistants. Ainsi, si une personne est sujette

aux maux de tête depuis toujours, elle se mettra à souffrir de migraines. La littérature regorge de

preuves à ce sujet, bien que l’on ne comprenne pas encore pourquoi la maladie de Lyme se manifeste

de façon différente chez chaque personne. D’autres facteurs jouent un rôle : le patrimoine génétique et

la bio-individualité, le nombre de morsures de tiques, les co-infections, le statut immunitaire du

moment, la charge en toxiques environnementaux et la capacité de détoxification ainsi que l’état

psychologique et la souche ou espèce de Borrelia. Quand je parle d’espèce, je me réfère à la

classification des organismes vivants, plantes, animaux et bactéries inclus ; une souche est une

variante génétique ou un sous-type à l’intérieur d’une espèce.

Du fait de cette multiplicité de facteurs, la maladie de Lyme s’exprime pour ainsi dire de façon

différente chez chaque individu. Ainsi, avant de venir me voir, beaucoup de mes patients avaient été

diagnostiqués comme souffrant d’une pathologie psychiatrique alors que la maladie de Lyme est

capable de générer tout un éventail d’anomalies neuropsychiatriques. En fait, quasiment chaque

diagnostic figurant au DSM18, la « bible » du diagnostic neuropsychiatrique, peut résulter d’une

maladie de Lyme ou de ses co-infections. De même, la maladie de Lyme peut imiter une foultitude de

symptômes neurologiques : elle est capable d’entraîner des déficits neurocognitifs, tant chez l’enfant

que chez l’adulte, et a même été associée à la maladie de Gilles de la Tourette et à la maladie

d’Alzheimer. C’est la même chose avec le syndrome de fatigue chronique (ou encéphalomyélite

myalgique) et la fibromyalgie. On la prend aussi parfois pour un trouble auto-immun tel que la

polyarthrite rhumatoïde, le lupus ou la sclérose en plaques, par exemple. Les symptômes résistants

des patients pourraient donc être dus à un mauvais diagnostic ou à l’absence de traitement adéquat

d’infections sous-jacentes, en plus d’une absence de prise en compte de toutes les anomalies

présentes sur la grille d'évaluation des SIMS.

Je pense que la persistance des symptômes de maladie de Lyme implique plus que la simple

prolongation d’une infection. Quasiment aucun de nos 12 000 patients ne présentait une « maladie de

Lyme pure », ce qui concorde avec les divergences signalées dans la littérature. En fait, la majorité

des patients atteints de maladie de Lyme présente un syndrome clinique bien défini, une association

de symptômes concomitants. Certains symptômes de maladie de Lyme sont aggravés par les coinfections

et par la présence de multiples facteurs concomitants, certains dus à la maladie de Lyme et

aux co-infections, d’autres qui sont sans rapport mais ont bel et bien un impact clinique.

J’ai baptisé « syndrome infectieux multisystémique » ou SIMS, ce syndrome car je trouve ce

terme plus approprié à ces patients qu’aucun traitement n’a réussi à guérir. Le SIMS regroupe non

seulement les symptômes de la maladie de Lyme et de ses multiples co-infections transmises par les

tiques, c’est-à-dire Borrelia burgdorferi, l’agent responsable de la maladie de Lyme, et d’autres

infections bactériennes, virales, parasitaires ou fongiques. Il inclut également dysfonctionnements

immuns, inflammations, intoxications environnementales, allergies, carences enzymatiques et

alimentaires avec anomalies fonctionnelles des voies de signalisation biochimiques,

dysfonctionnements mitochondriaux, problèmes neuropsychologiques, troubles du système nerveux

autonome, anomalies endocriniennes, troubles du sommeil, anomalies gastro-intestinales avec

perturbation du fonctionnement hépatique, ainsi que des problèmes relatifs à la douleur, aux

médicaments et à la perte de forme physique. Grâce à cette définition, mes patients sont mieux

soignés car TOUS ces facteurs doivent être abordés et traités avant qu’ils ne recouvrent la santé.

C’est sans doute pour cela que tant de patients ne vont pas mieux après le traitement « standard »

de la maladie de Lyme : un mois de doxycycline ou de Rocéphine® (ceftriaxone). La conception de

nombreuses études en double aveugle contre placebo sur le meilleur traitement de la maladie de

Lyme ne tient aucun compte des éventuelles causes multifactorielles de la maladie, et n’administre

qu’un ou deux antibiotiques pendant un temps court, ce qui n’aborde qu’une petite fraction du

problème. La solution consiste à adopter une approche diagnostique plus holistique (plus globale).

Voilà vingt-sept ans que j’affine cette définition en fonction des informations glanées au fil de mes

12 000 patients. En bon détective médical, à chaque fois que je trouve une pièce du puzzle, je l’ajoute

à la liste qui, avec le temps, est devenue assez exhaustive.

Le modèle SIMS explique en partie les différences d’approche de l’IDSA et de l’ILADS qui

publient des directives divergentes pour le diagnostic et le traitement de la maladie de Lyme. Les

recommandations de l’ILADS mettent l’accent sur le jugement clinique du médecin en matière de

diagnostic, étant donné que la littérature scientifique ne mentionne l’existence d’aucun test réellement

fiable. La démarche diagnostique de l’IDSA se restreint aux critères du CDC. Cependant, beaucoup

de praticiens ne suivent pas les directives de l’IDSA. Mon modèle permet de considérer la maladie

de Lyme dans le cadre du SIMS : un syndrome qui regroupe les multiples facteurs concomitants à

l’origine de l’état chronique des patients. Certains médecins l’ont adopté après avoir assisté à l’une

de mes présentations lors d’un congrès médical, et ont validé son intérêt en pratique clinique.

LE DIAGNOSTIC DE LA MALADIE DE LYME ET LES EXAMENS DE

LABORATOIRE

Différentes directives et définitions sont utilisées pour diagnostiquer la maladie de Lyme. Les

recommandations de l’IDSA sont basées sur la stricte définition épidémiologique du CDC, conçue

dans le but de surveiller la maladie de Lyme au niveau national et surtout utilisée par les services du

ministère de la Santé à des fins épidémiologiques. Leur définition est restreinte, ce qui signifie que

seule une minorité des cas satisferont ces critères qui sont :

• Présence d’un érythème migrant de 5 cm de diamètre ou plus ;

• Confirmation par un laboratoire d’au moins une manifestation tardive objective, telle que la

méningite (l’inflammation survenant dans les membranes qui protègent le cerveau et la moelle

épinière), l’atteinte de l’un des nerfs crâniens, de courts épisodes d’arthrose ou le bloc auriculoventriculaire

(défaut de conduction électrique dans le coeur).

Les prestataires de santé adhérant aux recommandations de l’IDSA utilisent ces critères.

D’après le CDC, toute manifestation tardive demande confirmation par un examen de laboratoire.

Il peut s’agir d’une culture de prélèvement sanguin, cutané, articulaire ou céphalorachidien (LCR) qui

s’avère positive pour Borrelia burgdorferi, ou de l’identification dans le LCR d’anticorps dirigés

contre la bactérie. Cependant, la méthode la plus courante fait appel à un protocole d’analyse en deux

temps bien précis. Le premier test est l’ELISA et le second, le Western Blot. Les deux sont des tests

indirects car, au lieu de déceler les micro-organismes, ils recherchent les anticorps dirigés contre

Borrelia burgdorferi fabriqués par le système immunitaire du patient. Le test ELISA mesure la

quantité totale d’anticorps dirigés contre Borrelia burgdorferi tandis que le Western Blot recherche

les anticorps du sujet dirigés contre les différents antigènes19 de Borrelia. Si ces protéines Borrelia

sont présentes en nombre suffisant, le test est considéré comme positif. Malheureusement, comme ces

tests sont souvent imprécis, beaucoup de patients ne satisfont pas à ces critères de diagnostic de

maladie de Lyme. C’est pour cela que le CDC annonce sur son site Internet : « cette définition a été

conçue en vue du signalement national des cas de maladie de Lyme et ne doit pas servir au diagnostic

clinique. »

Les faux négatifs abondent dans la littérature et aucun test, ou combinaison d’examens n’est parfait

du point de vue diagnostique. Le CDC fait remarquer qu’il existe des problèmes avec les analyses de

laboratoire et qu’elles ne suffisent pas à poser un diagnostic de maladie de Lyme. De nombreuses

études le confirment. La première date de 1996. Elle a été effectuée par les services du ministère de

la Santé de l’État de New York. Parmi les 1 535 patients étudiés, 81 % des cas sans érythème migrant

n’ont pas été confirmés par le protocole d’analyse du CDC. En d’autres termes, ce protocole

d’analyse est passé à côté de 81 % des cas de maladie de Lyme (ML), surtout lorsque le patient ne

présentait pas l’érythème en forme de cible caractéristique.

L’étude de l’université John Hopkins en 2005 comprend une des revues les plus exhaustives des

tests anti-ML standards. Ces chercheurs ont étudié les dosages sanguins et les analyses d’ADN (PCR)

des patients des États de Pennsylvanie et du Maryland dont la maladie de Lyme avait été

diagnostiquée de bonne heure. Ils ont trouvé de sérieux défauts : quand la méthode standard en deux

étapes (ELISA puis Western Blot) recommandée par le CDC était utilisée pour des patients chez qui

d’autres analyses avaient déjà confirmé une maladie de Lyme, les résultats étaient positifs dans 45 à

77 % des cas. Quant aux analyses ADN, les chercheurs de Hopkins ont signalé qu’elles détectaient

rarement des maladies de Lyme confirmées par ailleurs. Dans une autre étude publiée en 2005 par le

Journal of Medical Microbiology, le Dr Marangoni signale une divergence des résultats de trois

tests ELISA commerciaux différents. La sensibilité de l’analyse du sang provenant d’un même

échantillon variait de 36,8 à 70,5 %. Une étude conduite par Ang en 2011 a confirmé que non

seulement le test ELISA manquait de sensibilité, mais qu’en plus les différents kits d’analyse Western

Blot produisaient des résultats discordants pour un même échantillon de sang. Il en a conclu que les

chances pour qu’un patient souffrant de maladie de Lyme soit diagnostiqué dépendaient énormément

des tests ELISA et Western Blot utilisés par le laboratoire. Ceci corrobore les résultats d’une étude

de Bakken, publiée plusieurs années auparavant dans le Journal of the Clinical Microbiology. Une

autre étude des docteurs Ray Stricker et Lorraine Johnson, publiée en 2007 par le British Medical

Journal, ne retrouve qu’une sensibilité totale de 56 % pour la combinaison ELISA/Western Blot. Ces

résultats font écho à ce que j’ai constaté au cabinet : beaucoup de mes patients souffrent bien de

maladie de Lyme mais les protocoles d’analyses n’ont pas été assez sensibles pour la détecter et,

selon les critères du CDC, si leur test ELISA est négatif, ils ne peuvent pas bénéficier d’un

Western Blot.

D’après les directives de l’ILADS, le diagnostic de maladie de Lyme est essentiellement clinique.

Les cas répondant aux critères du CDC entrent dans la définition de l’ILADS, tout comme les patients

dont les symptômes correspondent à une maladie de Lyme et qui ont été exposés aux tiques vectrices,

surtout si l’on ne parvient pas à attribuer ces symptômes à d’autres pathologies. Un résultat positif au

protocole d’analyse en deux temps n’est pas considéré comme nécessaire, étant donné que les tests

actuellement disponibles ne sont pas fiables. Des bandes caractéristiques de la maladie de Lyme

peuvent être trouvées au Western Blot (c.-à-d. 23 kDa, 31 kDa, 34 kDa, 39 kDa, 83-93 kDa), mais ne

pas présenter exactement le profil caractéristique pour être considérées comme positives par le CDC,

malgré un tableau clinique et une réponse thérapeutique en accord avec la maladie de Lyme lorsque

les autres processus pathologiques ont été écartés. Le CDC préconise la recherche de maladie de

Lyme, mais sans chercher à identifier les différentes souches : 5 bandes positives pour les anticorps

IgG et deux bandes positives sur trois pour les anticorps IgM (23, 39, 41) confirment le diagnostic, et

ce, seulement si le test ELISA était positif. Cependant, en pratique clinique, les patients aux

symptômes de maladie de Lyme persistants satisfont rarement les critères du CDC. Il semblerait que

le nombre de patients réellement atteints de maladie de Lyme non détectés par les tests standards soit

énorme. C’est du moins ce que suggèrent les tests de dépistage effectués pour confirmer le diagnostic

dans une étude pour le NIH20. Lorsque le docteur Brian Fallon, expert de renommée mondiale,

spécialiste des aspects neuropsychiatriques de la maladie de Lyme, a recruté des patients connus pour

avoir été exposés à Borrelia dans le cadre d’une étude NIH en double aveugle, seul un patient sur

cent satisfaisait aux critères du CDC, bien qu’il soit évident qu’ils étaient réellement malades.

Ces points de vue opposés ont semé le trouble chez de nombreux praticiens quant à la meilleure

façon de diagnostiquer et de soigner une maladie de Lyme. Voici les neuf critères de base qui

m’aident à poser un diagnostic :

1• La maladie de Lyme se diagnostique cliniquement et les résultats d’examens ne servent qu’à étayer

le diagnostic clinique.

2• La présence d’un érythème migrant est une preuve formelle de maladie de Lyme qui exonère de

toute nécessité de pratiquer d’autres examens pour confirmer le diag nostic.

3• Si les analyses sont faites trop tôt, ou si des antibiotiques ont été pris en début de la maladie, peu

d’anticorps peuvent avoir été produits et les patients seront souvent séronégatifs.

4• Le protocole d’analyses en deux étapes, avec un test ELISA suivi d’un Western Blot, passera à

côté de la majorité des cas de maladie de Lyme étant donné la faible sensibilité de ces tests.

5• Si le Western Blot nous fournit plus d’informations, il a aussi ses limites. Il existe environ 100

souches de Borrelia aux États-Unis et plus de 300 dans le monde. Les réactions croisées d’une

souche à l’autre sont fréquentes, d’où les nombreux faux négatifs. L’intérêt du Western Blot dépend de

l’expérience du laboratoire, de la souche (ou des souches) de Borrelia à laquelle a été exposé le

patient, et de l’identification de certaines bandes qui reflètent l’exposition à Borrelia burgdorferi.

Les bandes spécifiques aux Borrelia détectent les protéines de surface (Osp, pour outer surface

protein) présentes à la surface des micro-organismes qui sont observées dans la maladie de Lyme.

Les bandes concernées sont les cinq protéines suivantes, chacune ayant un poids moléculaire

différent, exprimé en kilodaltons (kDa) : 23 kDa (Osp C, protéine de surface C), 31 kDa (Osp A,

protéine de surface A), 34 kDa (Osp B, protéine de surface B), 39 kDa, et 83-93 kDa. Si l’une de ces

bandes est présente sur un Western Blot, il y a de fortes chances pour que le patient ait été exposé à

Borrelia burgdorferi, surtout si la clinique correspond. Si deux bandes spécifiques ou plus sont

présentes, les chances augmentent d’autant. Certains laboratoires spécialisés, comme IgeneX, ont plus

de chances de détecter des bandes spécifiques à la maladie de Lyme parce qu’ils utilisent différentes

souches de Borrelia burgdorferi (à la fois la souche B31 et la 297). Même si l’utilisation de ce

laboratoire a donné lieu à des controverses parmi les médecins agréés IDSA, beaucoup de praticiens

agréés par l’ILADS le trouvent fiable. Le laboratoire IgeneX satisfait les directives strictes des États

de New York et de la Californie et il est agréé par le gouvernement américain, par le biais des

Centres Medicare et Medicaid (CMS). Je fais toujours appel à des laboratoires extrêmement

qualifiés lorsque je demande un Western Blot, étant donnée la divergence des résultats, semblable à

celle rencontrée avec les tests ELISA.

6• La PCR (amplification en chaîne par polymérase) est un test ADN important pour les patients dont

les tests sanguins sont négatifs. Cependant, plusieurs analyses sont souvent nécessaires dans le temps,

sur des échantillons de différents tissus (sérum, liquide d’aspiration articulaire, tissu synovial, urine,

sang du cordon, placenta et/ou liquide céphalorachidien) et effectuées par un laboratoire fiable. La

sensibilité globale de la PCR sur n’importe quel échantillon est d’environ 30 % et sa spécificité est

supérieure à 99 % (l’examen est très spécifique de la maladie et il y a très peu de faux positifs).

D’après certains chercheurs, de nouveaux tests PCR, plus sensibles, permettent aujourd’hui une

détection moléculaire directe, avec génotypage des Borrelia (différenciation des différentes

espèces), ce qui augmente la sensibilité à 62 % en début de maladie de Lyme. Je suis parfois obligé

d’envoyer plusieurs échantillons de sang ou d’urines avant d’obtenir un résultat de PCR positif.

Comme les tests ELISA, Western Blot et la PCR ne détectent pas toujours l’infection, d’autres

tests sont parfois utilisés pour confirmer le diagnostic clinique, notamment le LTT (Lymphocyte

transformation test, Borrelia ELISpot) et une forme commerciale de culture de Borrelia (Advanced

Laboratories). Le test borrélien ELISpot (Enzyme Linked Immunospot Assay) a été

évalué formellement en 2012 et les résultats ont été publiés dans Clinical and Developmental

Immunology. De très forte spécificité, il est actuellement utilisé par de nombreux médecins

européens pour diagnostiquer la maladie de Lyme.

Aux États-Unis, il a été utilisé il y a plusieurs années après qu’une littérature scientifique

conséquente a montré des réponses spécifiques des cellules T aux Borrelia. Les cellules T sont des

globules blancs capables de se souvenir d’infections antérieures, de se réactiver et de se multiplier

lorsqu’elles sont à nouveau en contact avec l’agent infectieux. Plusieurs laboratoires américains

recommencent à proposer le LTT, parfois inclus dans le panel utilisé pour confirmer le diagnostic

clinique. De plus amples études devraient être effectuées aux États-Unis pour confirmer la sensibilité

et la spécificité des nouveaux tests LTT.

Récemment, Advanced Laboratories a mis sur le marché un kit de culture de Borrelia qui est

agréé par plusieurs agences d’État. La culture de Borrelia est le test de référence reconnu de tous,

aussi bien l’IDSA et l’ILADS que le CDC. La culture in vitro d’isolats de Borrelia sur un milieu

spécial (milieu Barbour-Stoenner-Kelly ou BSK) s’est avérée une tâche difficile, même en cas de

maladie de Lyme confirmée, en raison de la croissance très lente en laboratoire de ce microorganisme.

Plusieurs tentatives ont été faites au cours des deux dernières décennies pour développer

un meilleur test de culture de Borrelia. Malheureusement, les résultats des études de différents

échantillons cliniques (sang périphérique, liquide céphalorachidien et intra-articulaire, biopsies

cutanées) sont très décevants. La sensibilité varie de 5 à 71 % maximum pour les prélèvements

cutanés, et n’atteint que 40 à 44 % pour les échantillons de sang périphérique. Le Dr Joseph

Burrascano a travaillé en étroite collaboration avec Advanced Laboratories pour tenter d’imiter in

vitro les conditions de l’hôte vivant afin de favoriser la culture. Les premiers résultats sont plutôt

encourageants : sensibilité de 94 % à 16 semaines et spécificité supérieure à 95 %. D’autres

médecins ont pratiqué ce test sur plusieurs de mes patients après antibiothérapie intensive pour leur

maladie de Lyme. Le test d’Advanced Laboratories est revenu positif, ce qui indique la persistance

du micro-organisme. Les résultats définitifs concernant la fiabilité des cultures de Borrelia par

Advanced Laboratories devraient être publiés très prochainement dans une revue à comité de lecture.

7• Dix à vingt pour cent des Borrelia qui infectent les tiques du Nord-Est des États-Unis ne sont pas

des Borrelia burgdorferi, l’agent responsable de la maladie de Lyme ; génétiquement, elles sont

parentes de Borrelia miyamotoi, l’agent responsable de la fièvre récurrente au Japon. Ces microorganismes

n’entraîneront pas de réponse positive aux tests de dépistage de maladie de Lyme :

ELISA, Western Blot ou PCR. Un patient dont la maladie est très évocatrice d’une maladie de Lyme

peut donc avoir été exposé à d’autres souches de Borrelia, d’où sa séronégativité.

8• D’autres maladies que la maladie de Lyme peuvent être transmises par la même morsure de tique :

la babésiose (ou piroplasmose, affection qui rappelle le paludisme) et la bartonellose (maladie des

griffes du chat). Ces pathologies viennent compliquer la présentation clinique, et aggravent souvent

les symptômes de la maladie de Lyme. Elles sont également difficiles à diagnostiquer de façon fiable

par les techniques standards, c’est-à-dire la recherche de Babesia sur frottis sanguin après coloration

Giemsa et la recherche par immunofluorescence indirecte (IFI) d’anticorps dirigés contre Bartonella.

En plus du titrage des anticorps, il faut souvent aussi demander des PCR.

9• Un titrage positif pour une maladie vectorielle à tiques (MVT) évoque la présence possible

d’autres MVT, puisque les tiques sont co-infectées. Ceci est particulièrement vrai pour les patients en

échec thérapeutique pour l’un ou l’autre des processus pathologiques.

DÉTECTER UN SYNDROME INFECTIEUX MULTISYSTÉMIQUE

J’ai conçu le système de diagnostic différentiel Horowitz comme une carte routière permettant

d’identifier les multiples composants du SIMS. Avec chaque patient qui entre dans mon bureau, je

passe en revue les 16 diagnostics différentiels possibles du SIMS et je les compare aux résultats du

questionnaire et aux antécédents relevés. Cela me permet d’effectuer un bilan très complet de l’état

de santé de mon patient. Je peux ainsi faire ce qu’il faut en matière d’examens complémentaires et

avancer sur le plan thérapeutique.

La majorité des processus pathologiques dont je vais parler ne sont pas nouveaux. Cependant,

lorsqu’on les considère tous ensemble, la force de mon système réside dans le fait que le praticien

dispose là d’un outil unique pour organiser une liste de symptômes apparemment sans rapport entre

eux, comme ceux qu’un patient chronique apporte à son médecin.

Bien qu’à l’origine j’aie surtout recherché des solutions pour mes patients atteints de maladie de

Lyme, je pense que le modèle SIMS est applicable à toute personne souffrant de maladie chronique.

En effet, tous sont susceptibles de présenter des éléments du SIMS et ma grille de diagnostic

différentiel en 16 points peut s’avérer utile. L’inflammation chronique est au coeur de presque toutes

les maladies chroniques. La grille d'évaluation des SIMS permet d’identifier les causes sous-jacentes

de cette inflammation. L’inflammation initiale peut résulter directement d’une maladie de Lyme ou de

ses co-infections, ou elle peut constituer une réponse à une surstimulation du système immunitaire,

aux intoxications environnementales, aux allergies alimentaires ou à un trouble du sommeil associé.

Autre avantage du modèle SIMS : même si les patients répondent aux traitements prescrits pour

leur maladie chronique, ces médicaments ont souvent des effets secondaires indésirables à long terme

qui seraient évités si l’on identifiait d’autres causes, guérissables, à leur maladie.

Cet outil diagnostique peut alors servir de guide pour évaluer non seulement un patient atteint de

maladie de Lyme et de ses co-infections, mais aussi pour évaluer tout patient souffrant d’une

pathologie chronique inexpliquée. Certes, il reste des processus pathologiques que nous ne

comprenons pas encore complètement, mais les patients tireraient néanmoins un avantage clinique de

l’utilisation de ce modèle. Au fur et à mesure des facteurs cachés que nous découvrons, nous

progressons dans notre connaissance des états pathologiques chroniques.

Le modèle SIMS et les standards d’analyses décrits ci-dessus offrent un moyen intelligent et

sensible de réduire le coût et la charge de morbidité de la maladie de Lyme et de ses co-infections.

En évitant aux patients atteints de maladie de Lyme (et à leurs assureurs) les interminables et vaines

recherches, année après année, d’autres maladies pouvant être responsables de leurs symptômes, le

modèle SIMS propose une méthode de diagnostic et de gestion des options thérapeutiques qui

permettrait d’économiser des millions de dollars par an.